Prekancerózy a karcinomy pochvy a vulvy

Obecně je výskyt těchto nálezů daleko vzácnější, než u prednádorových stavů a zhoubných nádorů děložního hrdla. Výskyt karcinomu zevních rodidel je 3,6 na sto tisíc žen. Výskyt karcinomu pochvy je 0,7 na sto tisíc žen za rok. Ve většině případů postihuje ženy ve starším věku.

Příznaky

• Velmi často vůbec žádné příznaky nemají
• svědění genitálu
• krvácení z genitálu - často až pozdní stadia
• bolestivost genitálu - často až pozdní stadia
• zapáchající výtok - často až pozdní stadia

Diagnostika

Diagnostika těchto relativně vzácných karcinomů je relativně obtížná, a tak záchyt bývá pozdní. Také na rozdíl od karcinomu čípku nemají žádný existující screeningový systém. Nález musí být vždy potvrzen biopsií (odběrem vzorečku tkáně).

Prekancerózy a karcinomy v této lokalizaci:

A) Zevní genitál (vulva) - prekancerózy a karcinomy

VIN (Vulvární Intraepiteliální Neoplazie)
Obdobně jako u čípku se popisují přednádorové změny pomoci VINklasifikace. VIN 1 odpovídá nejméně závažným změnám a VIN 3 těm nejzávažnějším. Pro přednádorové změny platí to stejné co pro rakovinu zevních rodidel: Existují dva typy. První je klasický typ, u 90 % případů způsobený vysoce rizikovým typem HPV 16, postihuje nejčastěji ženy ve věku 30- 40 let, více jsou ohroženy kuřačky a ženy trpící na herpes genitalis, druhý typ je tzv. simplexní, u kterého se nachází přítomnost HPV v malém množství případů. U přednádorových změn zevních rodidel (VIN) je malé riziko invaze do karcinomu. Preinvazivní karcinom vulvy se řeší vulvektomií, převážně laserem , nebo "skinning " excizí až po "skinning vulvektomii, šetřící podkožní vrstvy.


Zhoubné nádory vulvy V České Republice je ročně přibližně 30 – 40 nových případů zhoubných nádorů pochvy (informace jsou čerpány z http://www.linkos.cz/pacienti/gyn_clanek5.php?t1=1&t2=1&t3=1&t=1). Úmrtnost (počet zemřelých na tuto diagnózu na 100 000 žen za rok) je v České Republice 0,5/105 což činí 28 pacientek. Většina nemocných žen je v šestém deceniu, průměrný věk žen se zhoubným nádorem pochvy je 64 let.Projevy nádorového onemocnění pochvy přicházejí bohužel pozdě a většina žen přichází k lékaři s poměrně pokročilou chorobou. Nemocné ženy mívají pocit nepohody někdy až bolesti v podbřišku, mohou se dostavit potíže s močením, zácpa, téměř pravidlem bývá nepravidelné krvácení nebo výtok z pochvy. V některých případech se může objevit vyvýšenina (hrbol) v pochvě.


POZN: Condylomata acuminata = genitální bradavice se neřadí mezi prekancerózy !!!

B) Pochva - prekancerózy a karcinomy

VaIN
VAIN: vychází z dlaždicového epitelu, nikoli metaplastického jako na cervixu. 50 % případů je multifokálních, často s jinými neoplasmaty dolního genitálního traktu. Obvykle v horní třetině pochvy, může splývat s lézemi cervixu. V dolních partiích vaginy je méně než 10 % těchto lézí. VAIN jsou většinou symptomatické a regredují spontánně. Primární detekcí je cytologie. Není však nezbytná screeningová cytologie u žen po hysterektomii. Je nejčastější hledanou lézí vaginy při abnormální cytologii a negativním nálezu na cervixu nebo při vyšetřování žen, které primárně (aplazie) nebo sekundárně cervix nemají (po hysterektomii).

Interiér poševní má být standardně prohlížen na závěr expertní kolposkopie a je primárním cílem při tzv. vaginoskopii (posunem původního adekvátního názvu kolposkopie k cervikální problematice) v situacích:

a) v dispenzárním následném dohledu po léčbě CIN (Benedet a Sanders, 1984), kde lze očekávat koexistenci nebo pozdní manifestaci VAIN s pravděpodobností cca v 1–3 % (Lee a Symmonds, 1076) v intervalu 2–17 let (Townsend, 1991). Incidence je vyšší také u pacientek s VIN (Benedet a Sanders, 1984, Bornstein aj., 1988).

b) po aktinoterapii z indikace karcinomu cervixu: k vývoji VAIN dochází někdy až za 10–15 let (Rutledge, 1991). Předpokládá se, že nízkodávkovaná aktinoterapie senzitizuje vaginální epitel k pozdnímu vývoji neo­plazie.

c) po hysterektomii provedené s primární nebo přídatnou indikací CIN. Je možné, že výkon nepostihl preexistující extenzi léze na poševní interiér (Hoffman aj. 1992, Sherman, 1990). Týká se asi 2 % pacientek (Woodman aj., 1984, Romeo aj. 1990).

d) ženy s imunosupresí: příjemci transplantovaných orgánů, idiopatické situace, pacientky s HIV.

Onkogenní potenciál těchto lézí není dobře prostudován. Vyžaduje patrně delší expozici a sumaci rizikových faktorů (Murad aj., 1975), v protikladu k lézím CIN, kde prognózu lze procentuálně vyjádřit (asi 30 % lézí CIN3 progreduje v invazivní karcinom v průběhu 20 let).

Obě entity, tj. CIN i VAIN mají stejnou frekvenci aneuploidie DNA kmenových buněk. Obě mají podobné rizikové faktory – nízká úroveň vzdělání a nízký příjem rodin. Relativní riziko je zvýšeno přítomností kondylomů vulvy na 2,9 a dřívější gynekologická symptomatologie zánětlivých onemocnění je zvyšuje na 6,1, pokud byla důvodem k hysterektomii, pak na 6,7 (Brinton aj., 1990).


Zhoubné nádory pochvy - dlaždicobuněčný (spinocelulární) karcinom
Obvykle se týká starších žen. Tvoří 95 % všech vaginálních karcinomů, v důsledku HPV. Protože cervikální karcinom je mnohem častější, lze vaginální spinocelulární karcinom diagnostikovat jen tehdy, když cervix je intaktní. Mnohé z cervikálních karcinomů léčených výlučně aktinoterapií mají vaginální léze 5–6 let poté. Obvykle je postižena horní třetina vaginy. Metastazuje do regionálních ilických lymfatických uzlin, inguinálních uzlin, plic a skeletu. Léčba je obtížná: excize, tele- i brachyradioterapie, radikální operace horní třetiny pochvy.
Přežití 40% po 5 let, podle stadia nezávisle na předchozí léčbě karcinomu cervixu. Rekurence obvykle do 1 roku. Prognóza špatná. Mikroskopicky jsou patrné invaze s růžovými čepy, bývají subepiteliální hemoragie a ulcerace. Podíl četnosti primárních vaginálních karcinomů je asi 8 karcinomů vulvy.
Vzniká v logické návaznosti na lézích VAIN, bývají polypoidní nebo papilární exkrescence.
Spinocelulární karcinom mohou imitovat:
o postaktinické změny na atrofických stěnách vaginy
o vaginální adenóza
o extenze kongenitální transformační zóny
o ulcerace z retinovaných vaginálních tamponů (zdlouhavé hojení)
o změny indukované expozicí DES u mladých žen


POZN: Condylomata v pochvě se neřadí mezi prekancerózy !!!

Léčba

Základní metodou léčby na zevních rodidlech a v pochvě je chirurgická léčba. Její rozsah se řídí pokročilostí onemocnění. Léčba patří díky malé frekvenci nádoru jednoznačně do specializovaných center.

Operační léčba

• přednádorové stavy (VIN, VaIN)
je možno provést "konzervativní" chirurgický výkon – širokou excizi nebo ošetření laserem


• počínající zhoubné nádory (mikroinvazivní karcinomy)
je možno provést "konzervativní" chirurgický výkon – širokou excizi nebo ošetření laserem, podobně jako ošetřujeme přednádorová stadia.


• pokročilé karcinomy
prorůstajících více než 1 mm provádíme vulvektomii (odstranění stydkých pysků včetně poštěváčku) s oboustrannou ingvinofemorální lymfadenektomií.U přednádorových změn zevních rodidel (VIN) je malé riziko invaze do karcinomu. Preinvazivní karcinom vulvy se řeší vulvektomií, převážně laserem , nebo "skinning " excizí až po "skinning vulvektomii, šetřící podkožní vrstvy. Léčba nádorů pochvy je složitá a kombinovaná, zahrnuje chirurgickou operaci, ozáření (radioterapie), chemoterapie.

Radioterapie
využití záření k léčbě nádorů (a některých nenádorových onemocnění). Radioterapie je až na výjimky léčbou lokální nebo lokoregionální, tzn. působí jen na omezenou oblast těla. Při radioterapii je využíváno elektromagnetické záření (gama záření radioaktivních prvků nebo X-záření lineárního urychlovače) nebo záření korpuskulární (částicové) nejčastěji urychlené elektory (lineární urychlovač). Zdroj záření je buď mimo tělo nemocného ve vzdálenosti desítek centimetrů (teleterapie), nebo je přímo na kožním povrchu, či zavedením do tělesných dutin nebo do tkání (brachyterapie).


Chemoterapie
způsob léčby, při které se používají cytotoxické (pro buňku jedovaté) nebo cytostatické (růst a dělení buněk zastavující) látky. Protinádorová chemoterapeutika způsobí různými mechanismy poruchy deoxyribonukleové kyseliny (DNA), která nese genetickou informaci nebo ovlivňují buněčné struktury nutné k dělení buněk; výsledkem je zastavení růstu nebo smrt zasažených buněk. Většina těchto látek působí pouze na buňky, které rostou a dělí se, což však nejsou jen buňky nádoru, ale i buňky zdravých tkání. Protinádorová chemoterapie má proto řadu nežádoucích (vedlejších) účinků (změny v krevním obrazu, změny na sliznicích zažívacího traktu, vypadávání vlasů, průjem atd.). Chemoterapie proto probíhá v léčebných cyklech, přestávky v léčbě umožňují, aby se zasažené zdravé tkáně vzpamatovaly. zdravé tkáně zpravidla mají lepší schopnost regenerace.